圣诞和新年前夕的12月24日，美国参议院通过了里程碑式的医改法案，这意味着经过整个2009年的风风雨雨，奥巴马终于在内政方面，获得了他梦寐以求的重大成果。

作为发达国家中几乎唯一的非福利国家，美国一向以自己高效、高质量的商业化医疗体系，和与之相应的低税制度而自豪，甚至将之与“美国梦”、“美国基本价值观”相联系，认为这是确保美国社会效率、活力和竞争力，刺激美国人进取心的重要保证之一，美国式医疗体制，也成为诸多不堪财政重负和低下医疗效率的欧洲福利国家，羡慕和效仿的典型。

然而正是这个一度被认为不可撼动的“非福利医疗经典”，却在奥巴马的头一年任期内，一波三折但有惊无险地通过，尽管报章媒体上反对的声浪依然高涨，尽管共和党和反对医改者扬言要继续阻击，但鉴于参众两院的人数对比，医改案可谓大局已定。

然而，奥巴马顶住“美国梦”的大帽子，获得这一历史性突破的根源何在？

商业化医保的好处，是可以在确保国民基本健康需要的前提下，维持较低的税率，使美国始终保持较高的市场活力，并利用较高的医疗市场化水平，确保医院条件、设备的现代化。这种医疗体系在经济形势良好，国民经济长期稳定增长，且国民对收入前景保持高度乐观的情况下，是花钱最少、效率最高的模式，也符合美国社会“小政府、大社会”，和崇尚效率、鼓励竞争的文化；而福利化医保的好处是覆盖面广，可以保证每个国民享受基本平等的医疗服务，缺点则是效率低下，医疗设备老化。因为建立和维持这样一个庞大的国家医疗体系耗资巨大，政府往往力不从心，造成医疗设备老化，资源无法满足需要，在实现全民医保的国家，往往出现患者要等待较长时间，才能获得急需医疗服务的现象，且即使获得医治，由于设备、技术差，也常常造成病情延误。

长期以来，美国一直处于经济稳步发展、民众收入预期高涨的状态，在这种形势下，人们往往更关注医疗质量和效率，相反，全民医保的弊端暴露无遗，而对于政府而言，全民医保所须的巨额投资只能来源于税款，而这势必造成税赋高企，影响经济活力。但在经济形势恶化、失业率上升的情况下，商业医保为主的传统美国模式，就容易受到质疑和冲击。由于经营环境变差，企业无力承担员工巨额商业医疗保险费用，而大批员工的失业又使得“失保”人数大增，而低收入人群的增加，也让政府负担直线上升，在这种情况下，社会上要求进行医改，推动全民医保的呼声，就会变得高涨。

奥巴马竞选之际，恰逢美国遭遇金融危机和经济萧条，经济遭遇重创，民众收入预期大幅度降低；当选以来，尽管实行了一系列财政刺激计划，经济增长率的下降趋势得以缓解，但失业率却屡创新高，民众对未来经济前景仍心有余悸，在这种情况下，社会上希望实行医改的人就会大大增加。

1965年的联邦社保体系，使得老年人、残疾人和军人获得了福利医保，而此次为期10年、总额8710亿美元的医保计划，覆盖面将涉及中低收入家庭和贫困人口，这将意味着3000多万美国人被纳入福利医保范畴。

很显然，此次医改的受益者，是美国的蓝领阶层和中低收入家庭；潜在的可能受益者，是日后因失业而落入中低收入阶层的产业工人和其他低收入人士，而这些人恰是奥巴马和民主党最基本的票仓。靠“零售政治”起家的奥巴马自然不会不明白这个道理，正因如此，他才敢于顶着“违法美国基本价值观”的重大压力强推医改过关。